關于航城街道后瑞社區深圳市帕斯國際物流供應鏈有限公司“5·12”高處墜落死亡事故的調查報告

2021年5月12日，在航城街道后瑞社區深圳市帕斯國際物流供應鏈有限公司內發生一起高處墜落死亡事故，造成一人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）及《深圳市寶安區人民政府辦公室關于印發寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、區總工會等部門有關人員組成事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

一、事故單位及相關概況

（一）事故單位概況

1. 韋其峰空調安裝個體施工隊，主要負責人為韋其峰（男，廣東省韶關市人），該施工隊日常主要從事空調安裝和維修工作，未在工商部門注冊登記，無固定作業人員，無固定辦公場所，韋其峰接下項目后會組織人員進行作業。

2. 東莞市鴻業昌電器有限公司（以下簡稱鴻業昌公司），成立日期：2020年7月16日，社會統一信用代碼：91441900MA5511G78J，法定代表人：羅小麗，實際負責人：黃啟宏，注冊地址：廣東省東莞市塘廈鎮塘廈大道中40號建安廣場1棟111室 ，經營范圍：零售、批發：機電工程設備、電子產品、制冷設備配件材料、家用電器；空調保養及維修服務。

（二）事故相關單位概況

深圳市帕斯國際物流供應鏈有限公司（以下簡稱帕斯公司），成立日期：2017年8月9日，社會統一信用代碼：91440300MA5ENQXPXJ，法定代表人：吳豐香，注冊地址：深圳市寶安區航城街道黃田社區黃田金碧工業區23棟三層，現經營地址：深圳市寶安區航城街道后瑞社區ICC產業園C棟105，經營范圍：供應鏈管理；國內貨運代理；國內貿易（不含專營、專賣、?？厣唐罚┑?。

（三）事故相關概況

2021年3月24日，帕斯公司向鴻業昌公司購買兩臺格力空調（包安裝），價款為16400元。同時，帕斯公司與鴻業昌公司約定，由鴻業昌公司安排人員將帕斯公司原辦公地址的五臺舊空調拆裝到ICC產業園C棟105（事故位置），材料費及搬運安裝費共計12500元。帕斯公司已實際支付10000元，等驗收合格后方支付尾款。

2021年5月11日，因帕斯公司一樓財務室安裝的舊空調存在電路跳閘問題，帕斯公司法定代表人吳豐香要求鴻業昌公司實際負責人黃啟宏派人維修。黃啟宏于5月12日聯系到韋其峰空調安裝個體施工隊，將空調維修的業務交給韋其峰，價款約為200元，未簽訂合同。

二、事故經過及救援情況

（一）事故發生經過

2021年5月12日晚上20時15分許，韋其峰空調安裝個體施工隊主要負責人韋其峰與其工友劉彪一同到達帕斯公司，韋其峰上到ICC產業園C棟二樓，站在二樓外墻的空調外機上對帕斯公司的事故空調進行維修作業，劉彪在底下幫忙傳遞工具。直到20時49分許，韋其峰站立的空調外機支架發生斷裂，導致空調外機突然發生傾斜，正在維修空調的韋其峰從空調外機上墜落，隨即陷入昏迷。經查：

1. 韋其峰從帕斯公司外懸掛的空調外機處墜落，其墜落高度約6.26米。

2. 韋其峰不具備安全生產條件，在未取得特種作業操作證（高空作業證）的情況下，從事高空作業的生產經營活動。韋其峰在進行高處作業時未佩戴安全帽、未系掛安全帶等安全防護用品。

3. 鴻業昌公司法定代表人羅小麗不參與公司日常經營活動，鴻業昌公司日常經營活動由黃啟宏負責。

4. 事故空調系鴻業昌公司從帕斯公司原地址搬運到事故位置的舊空調，鴻業昌公司派人安裝好空調后存在電路跳閘問題。

5. 鴻業昌公司未審核韋其峰的特種作業操作證（高空作業證），未采取技術、管理措施，及時發現并消除韋其峰無證上崗作業的生產安全事故隱患。

6. 鴻業昌公司主要負責人黃啟宏未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核韋其峰的特種作業操作證（高空作業證），未及時發現并消除韋其峰無證上崗作業的生產安全事故隱患。

（二）事故救援情況

事故發生時，正在帕斯公司門外休息的工人何亮和張龍聽到公司墻邊傳來“砰”的聲音，轉頭看到韋其峰摔在了地面，陷入昏迷。何亮馬上撥打了120急救電話，約5分鐘左右，120醫護人員到達現場確認韋其峰已死亡。廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所[2021]病鑒字第89號）證明韋其峰的死亡原因為:符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其閉合性顱腦、胸腹部損傷）并創傷、失血性休克死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者韋其峰，男，38歲，廣東省韶關市人。

（二）直接經濟損失情況

事故造成直接經濟損失約人民幣5.1萬元（死者喪葬費）。涉事各方未達成善后賠償協議，建議通過司法途徑解決。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

韋其峰安全意識淡薄，違章冒險作業，在未取得高空作業證，以及在未采取任何安全防護措施的情況下，冒險爬到存在高墜風險的空調外機處進行空調維修作業，不慎踩塌空調外機，導致發生高墜事故。

（二）間接原因

1. 鴻業昌公司未審核韋其峰的特種作業操作證（高空作業證），未采取技術、管理措施，及時發現并消除韋其峰無證上崗作業的生產安全事故隱患。

2. 鴻業昌公司主要負責人黃啟宏未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核韋其峰的特種作業操作證（高空作業證），未及時發現并消除韋其峰無證上崗作業的生產安全事故隱患。

（三）事故性質

調查組認為，航城街道后瑞社區深圳市帕斯國際物流供應鏈有限公司“5·12”高處墜落死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）事故責任單位

1. 韋其峰空調安裝個體施工隊主要負責人韋其峰不具備安全生產條件，安全意識淡薄、違章冒險作業，在未取得特種作業操作證（高空作業證）以及在未采取任何安全防護措施的情況下，冒險爬到存在高墜風險的空調外機處進行空調維修作業，不慎踩塌空調外機，導致發生高墜事故。韋其峰的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十五條規定的重大勞動安全事故罪，應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

2. 鴻業昌公司未審核韋其峰的特種作業操作證（高空作業證），未采取技術、管理措施，及時發現并消除韋其峰無證上崗作業的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

（二）事故責任人員

鴻業昌公司主要負責人黃啟宏未督促、檢查本單位的安全生產工作，未審核韋其峰的特種作業操作證（高空作業證），未及時發現并消除韋其峰無證上崗作業的生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

（三）政府安全監管屬地監督管理情況

1. 航城街道安委會由街道黨、政一把手共同擔任街道安委會主任，切實落實安全生產責任體系，同時將街道涉及安全生產的各個部門、轄區內的站所、各個社區共同納入安委會成員，行使安全生產監管職責。

2. 航城街道安委辦研究制定街道小散工程和零星作業安全納管有關文件；深入開展安全生產專項整治行動；認真做好小散工程和零星作業的備案和安全巡查工作。街道城建辦目前共備案限額以上小散工程238項（在建項目29項，已完工注銷209 項）。今年以來共出動1053人次，發現隱患 722處，整改隱患333處，抽查社區備案限額以下小散工程項目29 個，發放宣傳資料270份。街道應急管理辦（安監消防）、綜合行政執法辦（查違城管執法）、網格綜合管理中心和各社區在日常巡查過程中，對限額以下小散工程和零星作業施工現場安全生產情況進行檢查，及時督促整改發現的安全隱患。今年以來共排查隱患 662條，整改隱患 623 條，查封2宗（現均已解封），拆除面積 850平方米。

3. 后瑞社區ICC產業城C棟深圳市帕斯國際物流供應鏈有限公司均未在街道城建辦、后瑞社區進行施工安全管理備案。

六、防范和整改措施

（一）鴻業昌公司應汲取本起事故的深刻教訓，進一步落實公司安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：

1. 對于高風險的危險區域作業的人員，應指導并督促其按照安全操作規程、正確佩戴和使用勞動保護用品等進行操作作業；

2. 公司應當將生產經營項目交給具備安全生產條件或者相應資質的其他單位或者個人。

（二）街道安全監管部門以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故再次發生。